绩效分（fèn）配方（fāng）案难推进？一文读懂（dǒng）RBRVS的五大实（shí）施步骤（zhòu）
来源（yuán） Source：昆明米兰和麦肯企业管（guǎn）理咨询有限公（gōng）司 日（rì）期（qī） Date：2020-07-10 点击 Hits：5299
医生（shēng）绩效分配是（shì）医院薪酬制度改革的核心。随着新医改不断深入，公（gōng）立开始推进医（yī）院薪酬制度改革，尤其（qí）重（chóng）视医生（shēng）系列绩效分（fèn）配（pèi）激励机制（zhì）。然而（ér），由于医院管理的复杂多样（yàng）性及各种绩效方法、工具自身（shēn）存在的局（jú）限性，目前尚未有一种放（fàng）之四海皆有效（xiào）的单一绩效（xiào）管理（lǐ）方法。美（měi）国、新加坡及（jí）我国台湾地区（qū）等医疗机构普遍采用RBRVS（以资源为基础的相对价（jià）值体系，Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）评估体系，并且逐步（bù）趋于成熟，由于（yú）RBRVS理论体系将医生工作价值以最为直观、简约的（de）方（fāng）式在具体项目（mù）中体现出来，近年（nián）来（lái）逐步受到国（guó）内医（yī）院管（guǎn）理者的关注。然而，在我国以华西医（yī）院为先行者的（de）RBRVS医生（shēng）系列绩效（xiào）分（fèn）配方案并未能在（zài）其（qí）他医院快速复制、推广。我国（guó）台湾地（dì）区医师绩效分配有哪些值得借（jiè）鉴的地方？RBRVS为何（hé）在中国（guó）大陆地区推进缓慢？一、国（guó）内（nèi）医院绩效体系现状（zhuàng）及存在（zài）问题医院绩效体（tǐ）系是建立在岗（gǎng）位等级分级（岗位分（fèn）析、评价、考核等）基础上的。目前，在（zài）我国除华西医院、深圳市属公立（lì）医院、福建三明及（jí）北京、上海（hǎi）等部分医院探索实践（jiàn）RBRVS为岗位等级分级基（jī）础的绩效体系，大多数医院仍以职（zhí）称体系为岗位等（děng）级分级基础，存在评价方（fāng）法不够科学（xué）、量化的评价（jià）标准单一（yī）、评审过程不（bú）够严密（mì）等诸多诟病。而“院、科两（liǎng）级的全成（chéng）本（běn）奖金核（hé）算”给医院绩（jì）效管理带来了若干问题（tí），无法满足现代医院管理精细化管理的要求。具体来说，存在以下（xià）几个方面（miàn）问题：1. 现行的职称评级制度导向（xiàng）存在缺陷我国当前（qián）实行（háng）的临床医师职称评（píng）审和（hé）聘（pìn）任制度，过于（yú）倾（qīng）向科研（yán）产出与获奖，临床技（jì）能在评审申报中分值占比小，关（guān）注（zhù）点存在由临床技能提升转向于科学研究上，容易造成临床医（yī）师为了职称晋升（shēng）花费（fèi）大量的精力（lì）投入到科研，无法集中精力（lì）提升（shēng）专业临床技能。甚至出现为了追（zhuī）求学术（shù）产（chǎn）出而存在（zài）学术（shù）道德败坏的（de）现象，这对临床（chuáng）技能（néng）优秀（xiù）而科（kē）研能力受限的医师是（shì）不公平的（de），职称评审导（dǎo）向存在（zài）一定缺陷。
2. 现行（háng）的医（yī）院岗（gǎng）位等级分（fèn）级体系构建不够科学与规范一是（shì）大多数医院在确定评价与评级要（yào）素没有广泛征（zhēng）求临床（chuáng）一线医务（wù）人员的建议，使其评价模型的认（rèn）可度不高，且阻（zǔ）力较（jiào）大、难以推进。二是在确定评价（jià）维度时，缺乏定量数据支（zhī）持，通常采用归类法或专家讨论（lùn）法等定性方（fāng）法来确（què）定。三是目前对于（yú）临床医师的（de）评价（jià）大多以临床（chuáng）医生身（shēn）份进行评价与（yǔ）分级，而没有考虑临床（chuáng）与科教（jiāo）分离进行评价评级（jí），也未考虑（lǜ）内外科医生的区别。3. 现（xiàn）行的岗位等（děng）级评级量化度较低
现（xiàn）行医师职称体系分类分为医士、住院医师（shī）、主治（zhì）医师、副主任医师（shī）和（hé）主任医（yī）师五类，且多数医院职称体系为（wéi）终身制（zhì）、缺少动态（tài）联动机（jī）制，缺少科学量（liàng）化的职称晋升（shēng）考核标准和评价体系，需要量化的科学技术支撑以细化岗位等级分（fèn）级（jí）制度（dù）。
现行以职称评级制度为主的岗位等级分级（jí）的局限性是显（xiǎn）然的，改革也是（shì）迫（pò）在（zài）眉（méi）睫。RBRVS理论一直是医疗界和学术界热议（yì）的绩效考核工具（jù）之一（yī）。1979年，RBRVS由哈佛大学的萧庆伦（William Hsiao）及其研究团队提出。1992年，经过不（bú）断优（yōu）化（huà）与改（gǎi）进后（hòu）的RBRVS理论经（jīng）美国国会（huì）同意用以计算医（yī）生薪酬，自此被（bèi）逐（zhú）步广（guǎng）泛接受，目前（qián）已经发展（zhǎn）成为成熟的医生工作量测算与薪（xīn）酬支付的体（tǐ）系，不仅在美国被广泛（fàn）采用，在亚（yà）洲、欧洲（zhōu）等多个国（guó）家都（dōu）先后将其（qí）引入本（běn）土进行探索并逐步推广使用。我国（guó）台湾地区（qū）为提升医疗效率（lǜ）、支付公平性、就（jiù）医（yī）公平（píng）性及医疗品质等多元目（mù）标，从2000年（nián）初引入RBRVS工具，分别经历（lì）了初始（shǐ）阶段1.0（2001-2003年）、实践优化阶段（duàn）2.0（2004-2012）、稳定创新阶段3.0（2013-至（zhì）今（jīn））。台湾（wān）地（dì）区从引入（rù）RBRVS工具到稳（wěn）定（dìng）应用、形成共识，长达十几年（nián），有几个值得我们借鉴的地方：一是（shì）多元主体参（cān）与（yǔ）机制；
二是建立医务人（rén）员人力技术价值评价体系和支（zhī）付标准点值体系；三是健全（quán）专科间（jiān）串联机（jī）制，完善（shàn）公立（lì）医院区域成本数据库。
在我国，数据、支付体系及地方医院间往（wǎng）往是割裂（liè）的，这也是造（zào）成“华西医院模式”不可复（fù）制的主要（yào）原因。三、本土化（huà）RBRVS基本实施（shī）步骤RBRVS是指以（yǐ）资源（yuán）消耗为基（jī）础，以相对价值为尺度，来支（zhī）付医师费的方法。为（wéi）规范医疗（liáo）行为以（yǐ）及便于沟通和管（guǎn）理，美国医（yī）学会对所有（yǒu）可能使（shǐ）用到（dào）的诊（zhěn）断、治疗（liáo）、手术（shù）操（cāo）作建立了一套编码系统，RBRVS为每一个代码建（jiàn）立一个对（duì）应的（de）系数，称（chēng）为“点数”，在第三（sān）方（fāng）支付者向（xiàng）医（yī）师或诊所支付费用（yòng）时，使用一个（gè）费（fèi）率常数，即（jí）确（què）定每（měi）点的价格（gé），常（cháng）数将点数换（huàn）算成金额。RBRVS的（de）总点数主要（yào）包括3个部分，一是（shì）医生（shēng）的劳动价值点数，二是执业（yè）成本点（diǎn）数， 三是保（bǎo）险责任点数。由于我国的医务人员一般（bān）都在医院执业，因此只选用第一（yī）部分（fèn）， 医（yī）生（shēng）的劳动价值点数。这个点数也由3个部分构成，一是技术含量（liàng）或教育培训（xùn）成本；二是劳动负荷或工（gōng）作时（shí）间（jiān）， 三是医生（shēng）本身需要承担的责任风（fēng）险。为保证（zhèng）此项（xiàng）工（gōng）作顺利进行，医院（yuàn）指定一名院领（lǐng）导为项目（mù）负责人，项（xiàng）目组（zǔ）由绩效核算部门牵头，医（yī）务处、护（hù）理部、信息处、财务处参（cān）与（yǔ）。在对（duì）项目赋点值时还需抽调部分（fèn）业务熟（shú）练的临床（chuáng）医生、医技和（hé）护理人员（yuán）。
首先（xiān）根据医院实际需（xū）求，确定哪些（xiē）部门使用RBRVS评价。一种是（shì）仅在医（yī）疗部门（mén）开展 RBRVS，其（qí）他部门采取另外的绩（jì）效方案。这（zhè）种方（fāng）案工作量（liàng）小，简（jiǎn）便易行，影响面小。另一种是医疗、护理、医技都（dōu）实（shí）行RBRVS，行（háng）政后勤采（cǎi）取（qǔ）目标考核的方法（fǎ）或直接按医疗（liáo）、医技科室奖金的一定比例确（què）定。这种方法（fǎ）使医（yī）务人员采（cǎi）用（yòng）统一的（de）绩效评价（jià）规则，整体性（xìng）强，易推动，好解释（shì），但工作量巨大。建（jiàn）议（yì）使（shǐ）用这种方案。
3.对（duì）评价项目（mù）赋 RVU 值并（bìng）进行适当调整。现（xiàn）行国家收费项目（mù）有9000余种，其中临床医生执行的（de）项目有3000多（duō）项（xiàng），护理项目（mù）有 400多项，而RBRVS的分类（lèi）CTP有15000余项，这（zhè）两者之间无（wú）法自动建立对应关系，只能（néng）人工（gōng）对照，然（rán）后进行赋值（zhí）。在对照过程中（zhōng），要注意这两者之间存（cún）在的（de）分（fèn）类差异和内涵差异（yì），只有少（shǎo）数项目可以建（jiàn）立起一一对应（yīng）关系，多数（shù）项（xiàng）目（mù）存在（zài）着一（yī）对多（duō）或（huò）多对多的关（guān）系（xì），甚至部分项目无（wú）对（duì）应关系，如中医（yī）项目（mù）。这就需要医院抽调临床经验丰富，熟悉各项目内涵（hán）的人员进行（háng）对比论（lùn）证，找出（chū）对应关系参照赋值，还要根据项目（mù）技术难度等进行修正。
常用的有两（liǎng）种方法，第（dì）一（yī）种：点单价=当（dāng）期预算绩效工资总额÷当期总点数（shù）。当期预算绩（jì）效（xiào）工资总额=当期（qī）医疗收入×一定比例。当期（qī）总点数=∑当期（qī）开展的所有医疗收费项目点（diǎn）数×开（kāi）展数量。第二种，用基期预算（suàn）绩效工（gōng）资总额和基期（qī）总点数计算点单价（jià），将上述公式中的当期改（gǎi）为基期（qī）数据即可。这种方（fāng）法基于历史数（shù）据，点单价（jià）相对固（gù）定，职（zhí）工有稳定预期，但和（hé）当期实（shí）际（jì）情况存在差异。
当期科室绩效收入=（∑工作（zuò）项目数量×项目分值）×点单（dān）价。鉴于RBRVS本身（shēn）存在（zài）的不（bú）足，医院在应用过程中要对（duì）核算方法进行修正，根（gēn）据医院实际情况（kuàng）增加其（qí）他评价工具。此外，初期引（yǐn）入专业团（tuán）队帮助医院建立RBRVS体系非常（cháng）重（chóng）要，保证第三方的公平性（xìng）；另外长（zhǎng）期动态的（de）跟踪和优（yōu）化是保（bǎo）证RBRVS体系能适应本土化的关（guān）键手段。
戴丁（dīng）荣
惠宏医疗管理集团副（fù）总裁（cái）/“管理+IT”首（shǒu）席顾问（wèn）
管理专长：医院（yuàn）运营管理、专（zhuān）科经营管理、人（rén）力资（zī）源（yuán）管理（lǐ）、经营绩效管理（lǐ）、资材管理、战略管理、流程改造；信息专（zhuān）长：医疗资（zī）讯学、软件（jiàn）工程、程序语言、商业智能(BI)、大数据(Big Data)、人工智能(AI)；信息系统研发实绩：医院（yuàn）资讯管理系统(B/S HIS)、医疗资源管理系统(B/S HRP)电子病历（lì）(EMR)、大数据、资料仓（cāng）储(Data Warehouse)、商业智能平台(Business Intelligence)、OA电（diàn）子（zǐ）化流程(Workflow)、智能后勤解决方（fāng）案、智能病房（fáng）解决方案等。
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