李玲，北京大（dà）学国家发展（zhǎn）研究院（前（qián）身北京大学中国经（jīng）济研究中心）经济学教授、北京大学健康发展研究中心主任，担任国务院城镇居民基本医疗保险试（shì）点评估专家组成员、国务院城镇居民基本医疗保险试点评（píng）估专家组成员、世界（jiè）银行中国（guó）医疗卫（wèi）生改（gǎi）革专家顾问、是国内最早提出政府主导公共卫生医（yī）疗的学者之一。

新中国经验vs市场化教训

作者：李玲、玛雅

   中国走到（dào）今（jīn）天，在民生保障方面曾经（jīng）走出（chū）一条适应（yīng）国情、适应我们制度安排的路。但后（hòu）来在（zài）民生领域盲目 “与国际接轨”，导致今天（tiān）形成了“四座（zuò）大山”——看（kàn）病难（nán）、上学难、养老难（nán）、住房难。

我们曾经笃（dǔ）信市场，以（yǐ）为市场真的能搞定一切，然而，市场却往往失灵，特别是在民生领域与社会建（jiàn）设上（shàng）。现在仍有不少人（rén）依旧沉浸在市场迷思之中，这是在下一（yī）步发展过程中（zhōng）需要我们时刻注意的。

观察（chá）者（zhě）网专栏作者、凤凰卫视出版中心主笔玛雅，就民生领（lǐng）域的市场化问题，专（zhuān）访了北京大学中国（guó）健（jiàn）康（kāng）发展研究中心主任（rèn）李玲教（jiāo）授。

一：仇和落马与私（sī）有化医改的不归（guī）路（lù）

 

玛雅：

7月31日（rì），仇和因严重违（wéi）纪违法被开除党籍和公职。仇（chóu）和曾经（jīng）是（shì）地方（fāng）改（gǎi）革的风（fēng）云（yún）人物（wù），2000年担任宿迁市委书记时，卖掉了当地（dì）所（suǒ）有（yǒu）的（de）公立医院。然而2011年（nián），当他在昆明市（shì）委（wěi）书记任上，以“企业+医院（yuàn）”模式推行公立医院改制时（shí），以私（sī）有化著称的（de）宿（xiǔ）迁模式却改辙易途，由政府财（cái）政全（quán）额出资，建造一所大型公立医（yī）院。从（cóng）医疗（liáo）改革的角度（dù）看，应（yīng）该怎样认识宿迁现象？其中最（zuì）大的教（jiāo）训是什么？

 

李玲：

最大的教训是，医疗是一个市场几（jǐ）乎完全失灵（líng）的领域，甚至可（kě）以说所有的市场手段在医疗领域都是起的反作用。如果（guǒ）将医（yī）院当商场，将医（yī）生当商人，过度医（yī）疗就无法控制，结果就是医疗费用（yòng）一路上涨，老百（bǎi）姓看病越来越贵、越来越难（nán）。所（suǒ）以在医疗（liáo）领域，政（zhèng）府应该承担责任。不能（néng）放任逐利的（de）机制（zhì）兴（xìng）风（fēng）作（zuò）浪，否则老（lǎo）百姓蒙受（shòu）损（sǔn）失，政（zhèng）府也会遭（zāo）遇极大（dà）的困境（jìng）。

 

作为（wéi）全国唯（wéi）一一（yī）个（gè）完全取（qǔ）消公立医院的地（dì）级市（shì），所谓“宿迁模式”是（shì）失败的。这些年医改（gǎi），国家投了大量的（de）钱，各个（gè）地方医疗（liáo）服务的（de）水平普遍都在改善。可宿（xiǔ）迁的医院私有化（huà）以后，发展是节节后（hòu）退的，人才留不（bú）住，医疗水平（píng）也没（méi）提高。宿迁老百姓不（bú）满（mǎn）意（yì），都到外地去看病（bìng）。宿迁政府也不满意，早（zǎo）就（jiù）想重建公立医院，把卖掉的医院买回来，可是（shì）对方不同（tóng）意。当时（shí）仇和卖（mài）医（yī）院，最（zuì）大的宿（xiǔ）迁人民（mín）医院以7000万元卖给了金陵药业，后来宿迁（qiān）政府（fǔ）出价10亿、20亿，金陵药业都（dōu）不卖。现在金陵药（yào）业近30%的利润（rùn）来自宿（xiǔ）迁人民医院，那就是（shì）它生蛋（dàn）的鸡。宿迁政府没（méi）办法（fǎ），只好（hǎo）在市区（qū）以（yǐ）外（wài）重（chóng）新建一个2000张床位的医院（yuàn），已经投入近20亿（yì）元，全部建（jiàn）成肯定不止这个（gè）数。这一卖一建，对一个城（chéng）市是多（duō）大的损失，而且寒了（le）多少人的心啊。有些老百姓认为，在医疗领域的所谓市场起决（jué）定性作用（yòng），说白了，“不就是不管我（wǒ）们了吗”？！

 

宿迁一个（gè）500多万（wàn）人的城市，政府对医疗资源没有任何掌控力。那老百姓（xìng）看病怎么办？靠什么来保障医（yī）疗？没（méi）有哪个国家的政府手上没有（yǒu）公立医院；没有公立医院，要是再来（lái）SARS，靠谁（shuí）来抗病？靠市（shì）场，能靠得住吗（ma）？

 

玛雅：

宿（xiǔ）迁改革（gé）让仇（chóu）和一夜成名，也让他（tā）成（chéng）为“最富争议（yì）的（de）市委书（shū）记”。用（yòng）他自己的话说，他“一路被举报，仕途却（què）一路惊喜（xǐ）”。他的升（shēng）迁和落马（mǎ）告诉我们什么？

 

李玲：

“仇（chóu）和新政”的“三斧头”——卖光（guāng）、拆光、招商，是对现（xiàn）代国家（jiā）治理的（de）极大（dà）讽刺，说明根本（běn）不懂什么是现代国家治（zhì）理。

 

我们当然不能简单地把改革中的问题，与个人的腐败直接（jiē）联系起（qǐ）来。但仇和成（chéng）为（wéi）政坛明星，一（yī）路升（shēng）迁，对（duì）其他地方官员的政绩观不（bú）可能没有（yǒu）影响（xiǎng）。我这些年全国各地到（dào）处（chù）跑（pǎo），看到基层有很多（duō）好干部，可是有的人上不去，很寒心。

 

李玲：

所以，医（yī）改做得（dé）好（hǎo）的不一定是（shì）有钱的地方。医（yī）疗卫生与老百姓（xìng）的利（lì）益息息相关，能不能实现全民免费医疗，关（guān）键（jiàn）就看地方领导把（bǎ）民生事（shì）业（yè）放在什么（me）位置。

 

全民免（miǎn）费（fèi）医（yī）疗是社会主义国家创立的。中国仍（réng）然是发（fā）展中国家，人（rén）口众多，但是以我们（men）今天的国力（lì），是有可（kě）能提（tí）供全民免费医疗的。当初（chū）神木医改（gǎi），财（cái）政部就有官员质疑，怎（zěn）么能（néng）免（miǎn）费呢？全民（mín）免费是兜不住（zhù）的（de）。可是神木做到了（le），人（rén）均300元，县（xiàn）委书记和普通农民待遇（yù）一样。郭宝成说，经（jīng）济发展了，政府有钱（qián）了，不就是给老（lǎo）百姓谋福利吗（ma）？

 

我（wǒ）这几年做医改（gǎi），接触了很多（duō）各级（jí）官员。我觉得，我们的（de）干部队伍（wǔ），顶层（céng）和基层都不错，但是中间（jiān）有（yǒu）很（hěn）大一块“肠梗阻”，就是部门和中层（céng）有不少庸官——理念不行、干事（shì）不行，多误事呀！

 

当初（chū）医改，财政部（bù）就有官（guān）员说，医疗让市场解决（jué）。我跟他说（shuō），如（rú）果让市（shì）场解决，你第一个下岗。国家财政的钱是老（lǎo）百姓的税钱（qián），是公共财政，如果（guǒ）连医疗这（zhè）样的问题都完（wán）全让市（shì）场解决，那老百姓给（gěi）你交税干（gàn）什么？领导干部做决策要体现（xiàn）政府应尽的责任（rèn）。

 

现在反腐，抓了（le）一批贪官（guān）。贪官该抓，但那（nà）些不（bú）干事儿的庸（yōng）官危害大（dà）不大？用人的腐败是最大的腐败。用错一个人（rén），他损失了（le）极大的机（jī）会成（chéng）本。比如（rú）医改，政府4万亿投进去了，水边都没摸到。涉及13亿人的利益受到危害，这是什么样的成（chéng）本啊！

 

我认为，中国的体制关（guān）键就在（zài）用人。只要能把贤（xián）明能干的人挑出来，放在最重要的岗位上，这个体（tǐ）制就可（kě）以运转自如。实事求是说，如果（guǒ）用对了人，中国（guó）医改（gǎi）就是小菜（cài）一碟，根（gēn）本不（bú）是什么世界难题（tí）。

 

玛雅：

宿迁（qiān）私有化医改失败（bài）后，舆论（lùn）批评说，宿迁卖光医院10年后走回头（tóu）路（lù），这（zhè）是领导的任（rèn）性。

 

李玲：

政（zhèng）府不（bú）是万能的（de），但民生领（lǐng）域是政府（fǔ）应（yīng）尽的责任。即（jí）使是（shì）资本主义国家，社会领域也基本都是社会化（huà）管（guǎn）理，而（ér）不是市（shì）场化管理。而我们很（hěn）多（duō）人的理念是，社（shè）会（huì）领域就该分（fèn），卖（mài）医院，卖学（xué）校，责任（rèn）分到（dào）每个人。这（zhè）是非常（cháng）错误的。

 

中国最大的软实（shí）力，就是凝（níng）聚亿（yì）万人民的根本制度，可以说，这（zhè）个一旦动摇（yáo）了，把国有企业和（hé）公立医院、学校都交给资本（běn）办，我（wǒ）不否认他可能办得很好，因为（wéi）市场上拼（pīn）出来的这批人（rén）很能干（gàn）。但（dàn）是都交给他来（lái）办，老百姓的利益就有可能被他的“能干”搞到（dào）他个（gè）人的腰（yāo）包（bāo）里。如果（guǒ）任由他们搞这（zhè）制那制，变着（zhe）法儿把仅剩的一点国有企（qǐ）业折腾光（guāng），决定上层建筑的经济（jì）基（jī）础改变了，怎么保证你能长期（qī）执政？

 

玛雅：

新医改（gǎi）从2009年开始，目前覆盖面已超过96%，从国家政策来看（kàn），不能说决心不大（dà）、力度（dù）不大（dà）。可（kě）为什么政府投入大大增（zēng）加，老百姓看病的负担仍然（rán）过重，没（méi）有充（chōng）分享受到医改（gǎi）带来的（de）红（hóng）利？

 

李玲：

新医改到现在6年了，实事求（qiú）是说，取得了很大成绩。基本（běn）医疗保险已（yǐ）覆（fù）盖（gài）近13亿城（chéng）乡居民，这是非常大（dà）的进步。但另一方面，全国医疗费用翻了好几番（fān）。2008年（nián）1.2万亿，2013年已经3.2万亿，2014年的（de）数据还没出来，估（gū）计不会低于3.6万亿。可就像你说的，这么（me）大的（de）投入（rù）进去，看病（bìng）却越来越难。原来没医保时，看个感冒100元，现（xiàn）在北京一个普通门（mén）诊已到了500元。即使（shǐ）报销一半，个（gè）人花（huā）钱也比（bǐ）原来多很多。水涨（zhǎng）船高（gāo），费（fèi）用（yòng）在不停地涨。

 

玛雅：

为什么（me）会（huì）出现这种（zhǒng）情况？

 

李玲：

我认为是（shì）国家宏观（guān）治理（lǐ）有问题。医疗卫生制度是现（xiàn）代国家（jiā）制度一个非常重要的组成（chéng）部分，医改走到今天，实际上考验的是国家的治理体系和治理（lǐ）能（néng）力。换句话说，医改（gǎi）是（shì）个窗口，能看出（chū）我们（men）国（guó）家的（de）宏观（guān）治理存在问题。

 

玛（mǎ）雅：

是什（shí）么样的问题？方向性的还是（shì）政（zhèng）策性的（de）？

 

李玲（líng）：

方向不明，政策不当。医改这么多年了（le），国（guó）家层面要建一个什么（me）制（zhì）度，到现在还不知（zhī）道（dào）。医保、医疗、医药三方（fāng）面完全不协（xié）调，各吹（chuī）各（gè）号（hào），各唱各调。人类社（shè）会（huì）探索到今天，要么是全民（mín）医疗制度，就是（shì）国家办医院；要么是全民医保制（zhì）度。我们（men）现在公立医院国家基（jī）本不给钱，然后（hòu）用大（dà）量的财政资金办医保，把（bǎ）钱“分给（gěi）”千（qiān）家万户（hù），再让医院（yuàn）从医保里收费。我说这叫“反弹琵琶”。

 

本来（lái）国家直（zhí）接把钱投给医院，同时（shí）积极加以监管（guǎn），老百姓看病的问题就能解决。现（xiàn）在国家把钱投给（gěi）个人，然后（hòu）让医院去挣这个钱。新农合（hé）和（hé）城居保（bǎo），国家今年投给每个人380元，医院一转手就给挣走了，给多（duō）少也挣走了。让（ràng）自己（jǐ）的（de）医院挣自（zì）己用税收办的所谓（wèi）保险，这个体（tǐ）制机制不但（dàn）不顺，而（ér）且（qiě）花钱多效益差。

医药领域（yù）就更（gèng）乱了（le）。几（jǐ）千家（jiā）药企过（guò）度竞（jìng）争，造成中国的药品生产严重过（guò）剩。这（zhè）个过剩不是（shì）像牛（niú）奶（nǎi）一样倒掉，是靠贿赂（lù）医生、贿赂医院（yuàn），让老百姓狂吃药来增加GDP。

 

玛雅（yǎ）：

换个角度说，中（zhōng）国人看（kàn）病难跟需求（qiú）大有（yǒu）多大关系？2014年中国就（jiù）诊人数超过70亿（yì）人次，住院2亿人次，太惊人了（le）。

李玲：

我们（men）的一些需求是被造出来的，过度医疗是普（pǔ）遍（biàn）现象。由（yóu）于医改至（zhì）今没有解决医院（yuàn）创收带来的问题，政（zhèng）府投入越多，医疗趋利机制就越膨胀。医（yī）生被“逼”得一天到晚狂看病，必然水涨船高。现在（zài）不要说普通人，连（lián）一（yī）些有资源（yuán）的人都看不起（qǐ）病（bìng），要是在英国绝不会有这种事。英（yīng）国是高水平的全民免费（fèi）医疗，国家通过有效的制度安排免去所有国民（mín）患病后的担忧。我们现在谁（shuí）生病了（le），没有人对（duì）他负责。他只能（néng）到处求人，找医（yī）院找（zhǎo）医生，浪费时间精力不说（shuō），整个（gè）体制都搞（gǎo）乱了。到（dào）最（zuì）后，有权有势的（de）人能（néng）得到好的服（fú）务，普（pǔ）通老百姓能得到吗？

 

玛雅：

有没有（yǒu）这（zhè）个因（yīn）素？我们（men）医院少，医患比（bǐ）例不对（duì）称，所以造成一号难求、一床（chuáng）难求的局（jú）面？

 

李（lǐ）玲（líng）：

跟英国比，中国人均的医生数和床（chuáng）位数并（bìng）不少，我们（men）的问题是无序。英国（guó）除（chú）了急诊可以随时推门就进，一（yī）般情况下是先看家庭（tíng）医生，大部分问（wèn）题都解决了，需要转诊才转往上一级（jí）医院。这（zhè）样有急有缓（huǎn），十分有序（xù）。

 

但是（shì）我们的医院，所（suǒ）有的病人都（dōu）堆（duī）在那里（lǐ），不管（guǎn）大病小病，能不人满为患吗？原因就是我说的，国（guó）家治理出了问（wèn）题，谁（shuí）对老百姓负（fù）责？因为做了没好处，不做也没坏处，而且照（zhào）样升（shēng）官。

 

玛雅：

既然中国人均的（de）医生数和床位数（shù）并（bìng）不少，为（wéi）什（shí）么7个城市放开，允许外资独（dú）资办医院？

 

李玲：

这可以说是对国际规则基本不（bú）懂，对维护中（zhōng）国人的权益不负责任。外资独资办医院是殖民地时期的产物，有主权（quán）的国（guó）家是不可以这样做的。你在美国（guó）居（jū）住过（guò），你看（kàn）到一家外国人的超市吗？看到（dào）过（guò）法国的家乐福（fú）、德国（guó）的麦德龙（lóng）吗？同（tóng）样，你去法国、英国也看不（bú）到美国（guó）的超市。国外连（lián）超市都不允许外资，更何况（kuàng）医院？

 

外资办医院背景很复杂（zá），很可（kě）能是（shì）来拿你血液样本的。各种与遗传信息相关联的，都是（shì）国（guó）家安全（quán）问题。日本侵（qīn）华时不就拿中国人当试验品吗？现在中国是独立（lì）主权（quán）的国家，怎么能（néng）让外资独资办（bàn）医院呢（ne）？

 

退一万步讲，即使你（nǐ）需要，也要跟他谈，这是你的（de）筹码（mǎ）呀（ya）。比（bǐ）如说，我对你开放，你对我开放（fàng）不（bú）开放？如果这个你（nǐ）不对我开放，那（nà）你（nǐ）开放（fàng）别（bié）的（de）。我们现在什么都没有，单方（fāng）面就开（kāi）放了。连WHO总干事陈冯富珍都看不过去了（le），说你们的步子也太大（dà）了吧？

 

玛雅：

外资医院进来，那（nà）不把中（zhōng）国医（yī）院的好医生都给挖走了（le）？

 

李玲：

就是呀。所（suǒ）以我说，我们国家宏观治理出了问题。中国（guó）现在不缺钱（qián），完全可以给老百（bǎi）姓提供（gòng）不错的医疗，可是我们（men）钱没花（huā）好。就算我（wǒ）们的医院不够，开办外资医院扩大供给，有几个外（wài）国（guó）医（yī）生能来？来（lái）个仨（sā）瓜俩枣的，还（hái）是得靠本土的医生，我们现在最缺的就是医（yī）生啊。

 

一（yī）旦外资（zī）医院（yuàn）进来，地方政府又把它（tā）作为一个经济的亮（liàng）点。坦率说，这不是我们改革的重点。我们老是在为少数人服（fú）务，普通老百姓有几个（gè）能看得起外（wài）资？而（ér）且说实话，外国医（yī）生并（bìng）不比（bǐ）中国医生好。医学是一（yī）个实践的科学（xué），中国是人口大国，患病的人数这么大，好（hǎo）好（hǎo）培（péi）养（yǎng）自（zì）己的医生，他们都能成为名医。

 

玛雅：

也就是说，医改6年，我们的（de）医疗至今还在市场化（huà）的漩涡里打转。

 

李玲：

现在泛（fàn）泛（fàn）说（shuō）社会（huì）政策要托底（dǐ）。底在哪里？怎么（me）托底？你的治（zhì）理（lǐ）体（tǐ）系能不能（néng）托住这个底（dǐ）？中（zhōng）国医疗保险（xiǎn）征收的费用（yòng）世界之最，北京（jīng）占工（gōng）资的（de）14%。没有哪个国（guó）家这（zhè）么高，你在（zài）美国交过税，有（yǒu）这么高吗？我们的养老保险也是世界之最。老实说，很（hěn）多民营（yíng）企（qǐ）业（yè）要是真按（àn）国（guó）家标准交税，不要说五险（xiǎn）一（yī）金，就是（shì）三险一金——养老（lǎo）、医疗（liáo）和（hé）失（shī）业（yè），他也撑不住，肯定垮掉。但是（shì）这么多钱（qián）收上去达到什么效果（guǒ）了（le）？看病还是贵，越来越贵。这说明我（wǒ）们的治理体系有问题，钱（qián）浪费了。

二：民生领域（yù）“与国际接轨”是自毁长城

 

玛雅：

中国现在不（bú）光看（kàn）病难，普通老百姓家孩子上学难（nán），住房、养老都难。

 

李玲：

这几个（gè）方面过去恰恰都是我们的（de）制度优（yōu）势，今天（tiān）却成（chéng）了难题（tí）。过去国有企业（yè）有医务室（shì），有（yǒu）托儿所和学校，有（yǒu）家属（shǔ）区，民生问（wèn）题基本解决（jué）了。后来说企业不（bú）能办社（shè）会，把这些都一（yī）刀（dāo）切了（le）。现在（zài）回头看（kàn），我（wǒ）们过去的机制设置（zhì）其实是非常（cháng）好（hǎo）的。你在这（zhè）个企（qǐ）业工作，你的一切和这个企业是联在（zài）一起的，你自（zì）然而然就以企业为家（jiā）了。我上中（zhōng）学时曾经下工厂劳动一年（nián），那些老工人觉（jiào）悟（wù）非常高。我们中学生不懂事，干完活用润滑油洗手，工人（rén）看到马上制（zhì）止，说你们这是浪费国家财产。那时候的（de）工人真的是把工厂当成自己的家（jiā）。

 

玛雅（yǎ）：

现在不一样（yàng）了。国有企业（yè）的工人一般都是合同制，很多是农民工，流动性非常大。工人不会说，企业是我的家，已（yǐ）经（jīng）没有这（zhè）样的政治意识。

 

李（lǐ）玲：

反过（guò）来，国外现在却是采用我们当年的模式（shì），企业和（hé）社会结合。比如韩国，浦项钢（gāng）厂（chǎng）是世界最大（dà）的钢厂之一（yī），那个城市就是一个以钢厂（chǎng）为龙（lóng）头的社会。不光有医院、学校，连大（dà）学都（dōu）有，培养出来的人就为钢厂服务（wù）。那里（lǐ）的棒球队（duì）非（fēi）常强，甚至还有电（diàn）影业。非常齐全的一（yī）个社会，人们（men）在那儿安居乐业。

 

玛雅：

人家往社（shè）会化方向走（zǒu），我们往市场化方向（xiàng）走。

 

李（lǐ）玲：

我们太追求利润了。对国（guó）有企业的考核指标就是（shì）利润增（zēng）长多少，逼（bī）着企业走向唯利（lì）是图，忽略（luè）它的社会性。企业怎么能只顾利润？你雇了这些人，不管他的生老病死吗？我刚回国时去（qù）首（shǒu）钢调研，首钢（gāng）医院当年（nián）花很少的钱，保证了全体（tǐ）工（gōng）人（rén）和家属（shǔ）的免费（fèi）医疗。后来改（gǎi）为社（shè）会保险，交的钱是当（dāng）时办医院的好几（jǐ）倍，却只保工（gōng）人，不保家属。首钢医（yī）院也被推（tuī）向社会（huì），自（zì）己挣钱去了。最近贵州（zhōu）毕节市4名儿童服食农药身亡事件，暴露的（de）问（wèn）题就是（shì），企业支付（fù）的工资（zī）仅能维持工（gōng）人个人的（de）生（shēng）活，而家（jiā）庭和（hé）社（shè）会承担了巨（jù）大（dà）的成本。

 

玛雅：

出了（le）这样的（de）事，真的要从根子上（shàng）检讨过失，否（fǒu）则惨剧还会发生。

 

李（lǐ）玲：

中国（guó）走到今（jīn）天，在（zài）民生保（bǎo）障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的（de）路，但是后来由于（yú）种种（zhǒng）原（yuán）因放弃了。所谓的“与国际接轨”，真的是自毁（huǐ）长（zhǎng）城。今天出现了“四（sì）座大山”——看（kàn）病难、上学难、养老难、住房难（nán），在（zài）很大程度（dù）上（shàng）就是因（yīn）为我们太（tài）相信市场了，所谓“不（bú）找市（shì）长找市（shì）场”，以（yǐ）为市场真能搞定一切。市（shì）场不可能在所有领（lǐng）域起（qǐ）“决定性作用”，这是下一（yī）步发展（zhǎn）最需要警醒的，一定要从这个偏向（xiàng）走回来（lái）。

 

玛雅：

你谈（tán）到，中国药企过度竞争（zhēng），造成（chéng）药（yào）品生（shēng）产严重过剩。这样一种混（hún）乱局（jú）面，监管（guǎn）部门（mén）不管吗？

 

李玲（líng）：

要是有（yǒu）人管至于这么（me）乱吗？所以我认为，我们的体制机制需（xū）要变（biàn）。比如（rú）产业政（zhèng）策，所（suǒ）有的赶（gǎn）超国家没有哪个没有产（chǎn）业政策的，产业政策是国家战略，国家对本国的重点产（chǎn）业优先扶持。中国（guó）当（dāng）年（nián）也（yě）有产（chǎn）业政策，可现（xiàn）在呢？每次五年规划也说（shuō）这产业、那产业，比（bǐ）如（rú）医药产业，若干年都在说是重点、要（yào）优先，可是我满世（shì）界问，谁管医（yī）药产业？不（bú）知道。现在只有一个工业（yè）和（hé）信息化（huà）部，这么多的产业（yè），一（yī）个工信部（bù）管不过来，客观（guān）上成了（le）形同虚设。结果就是政策缺失，比如医（yī）药产业。

 

举个（gè）例子（zǐ），别的国家都有强仿（fǎng），世卫组（zǔ）织（WHO）允许强（qiáng）仿——你（nǐ）不（bú）用（yòng）做研（yán）发，把人家的药拿（ná）来仿制就可以。比如治疗白血病的格列卫，是瑞士诺华公司的产品，在中国一盒卖23000-25000元，在（zài）全世界（jiè）都是最高（gāo）的。而印度生产的“格列（liè）卫”仿制药一盒200元，连它1/100都不到（dào）。很多中国（guó）患者吃不起格（gé）列卫，就买印度的（de）“格（gé）列卫”仿制药（yào），药效（xiào）达到99.7%。中国有最大的白血（xuè）病人群，因为人口基数大，可是国（guó）家（jiā）没有任何政策鼓励生产（chǎn）仿制药来（lái）保护老百姓。

玛雅：更为讽刺（cì）的（de）是，去年国内有位白血病患者因为（wéi）网（wǎng）购（gòu）印度生产的“格列卫（wèi）”还被起诉（sù）。

 

这背后的问题是，我（wǒ）们的管理结构需要调整。中（zhōng）国在前（qián）30年那么穷的（de）时候，为（wéi）什（shí）么老百（bǎi）姓能看得上病，吃得上药？1949年刚解放时一支青霉素一根“大黄（huáng）鱼”（金条）都买不到，那（nà）不就是今天的奢（shē）侈药吗？那时候我们（men）怎么（me）做的（de）？国家组织大规模生（shēng）产，实行补贴，流通是国家三级（jí）批（pī）发。新中国最早（zǎo）建的（de）药厂（chǎng）是（shì）华北（běi）制药，大量仿制青霉素，就把青（qīng）霉（méi）素从奢侈品变成了“白菜”，2分钱一支，老百姓（xìng）当然用得起（qǐ）。

 

所以你（nǐ）看，当年条件远不如现在（zài），但只要抓在关键环节（jiē），一举就能解决问题。医（yī）院是国家办的，医务人员是国家培养的，药品是国家（jiā）生产的，流通也（yě）是（shì）国家控制（zhì）的。医（yī）药形成了一个有（yǒu）效的合作体，费用很低，老百姓就（jiù）能看（kàn）得起病。

过度竞争将中（zhōng）国药企锁（suǒ）在产业低端。

 

众（zhòng）多小企业过度竞争的结果是，每个企业（yè）的（de）利润都很薄（báo），没（méi）有（yǒu）任何（hé）研（yán）发和创新的能力。药企是高度垄断的——美国为全（quán）世界提供药品，前20大药企市场份（fèn）额超（chāo）过60%，前3大流通（tōng）企业（yè）市（shì）场份额在96%；法国、英国、瑞（ruì）士都是只有（yǒu）几（jǐ）家药企。中国（guó）5000多家，但前（qián）100家市（shì）场份（fèn）额不到50%，前3大流通企业（yè）份（fèn）额约30%。国外大药企的研发（fā）投入一般（bān）是销售额的20%，中（zhōng）国1%都不到。那你想是什么局面？他一家跨（kuà）国（guó）企（qǐ）业的销（xiāo）售额（é）和利润超过我们5000家。所以中国就被锁在这个低端，我（wǒ）们的企（qǐ）业发展不起来。

 

玛雅：

中国药企（qǐ）不赚钱，为什（shí）么药（yào）品还这么贵？医院（yuàn）怎么能以药养医（yī）赚钱呢？

 

李玲：

这又是（shì）一个问题。5000多家药厂过度竞争，造成利润非常薄。那药的利润在哪呢？在流通（tōng）。可能（néng）出厂（chǎng）价（jià）是（shì）1元，到消费者手上却是100元，100倍（bèi）的价格上涨。医生拿回扣（kòu），医院拿回扣，所以虚（xū）涨上来几（jǐ）十倍、上百倍。这相当于我们的企业受到（dào）几座大山的压迫（pò）。第一它在（zài）低（dī）端产品的位置，各方面的成本压力都在它头上。然后它的（de）产品，流（liú）通环节要攫取一大（dà）块利润（rùn）。那你想能（néng）创新吗？靠（kào）什（shí）么创新？最糟糕的是，很多腐（fǔ）败都在流通领域。卖药的贿赂医生，贿（huì）赂医院；其他领域呢（ne）？贿（huì）赂各路人呀。这（zhè）不但腐化人（rén）心，也（yě）极大增加了产品成本。

市场竞争确实释放了很大的（de）生（shēng）产（chǎn）力，但是过犹不及（jí），现（xiàn）在到了不得不重视弊端的时候。所以我认（rèn）为，是该（gāi）反思、做出调整的时（shí）候了。中国（guó）经济（jì）真正（zhèng）要升级，经济理论一（yī）定要升（shēng）级。

 

我们的药（yào）品市场就成了跨国公司赚取暴利的场所。我们现在70%是进口药，90%以上的耗材和器械（xiè）——CT、核磁、彩超、钢板、支架等，全是进口的（de）。这（zhè）实际上是在（zài）抽（chōu）我们（men）的血呀！医药行业是世（shì）界上利润最高的（de）行业，他们又是以最高（gāo）价格进中国，不是把我们辛辛苦苦挣（zhèng）的一点血（xuè）汗钱全都赚回去了吗？我一直（zhí）在讲，中国医改（gǎi）的配套工程（chéng）应该是药品和（hé）设备耗材的国（guó）产化。不走这条（tiáo）路，再多（duō）的钱投进去都不够（gòu）。

 

我出国调研发现，我们国家太缺乏宏（hóng）观治理了。你看美国、英国、法国、德（dé）国（guó），人家是（shì）铁哥（gē）们，但是在利（lì）益上算得非常清楚（chǔ）。比如美国制药公司（sī）要在英国（guó）卖（mài）多少药，英国制药（yào）公司就要在美国（guó）卖（mài）多少。他们（men）每（měi）年都谈判，你（nǐ）给我开放多少市场，我就给你（nǐ）开放多（duō）少，法（fǎ）国、德国也一样。而（ér）我们基本上是裸放，你想来就来，想（xiǎng）卖多少就（jiù）卖（mài）多少，没有任（rèn）何限制。所（suǒ）以才会出现葛兰素史克这（zhè）种事，拼命贿赂。我（wǒ）们成了他们跑马圈地的地方。

 

三：改革就要克服利益集团的阻（zǔ）力

 

玛雅：

5000多（duō）家药企小打小闹，为什么不进行整合？

 

李玲：地方政府首（shǒu）先就要（yào）抵制，因为药（yào）企是税收的来源。当时我们在设计基本药物（wù）制度时，曾经提（tí）出“定点生产”的方案。定点生产自（zì）然就能（néng）淘汰一（yī）批小企业，因（yīn）为大企业才（cái）有能力生产（chǎn）供全国（guó）人用的（de）药。但是药企的力量太厉害了（le）——2009年医（yī）改方案出（chū）来时，定点生产被否了，变成（chéng）省级招标（biāo）。在省里招标（biāo），地方（fāng）政府（fǔ）肯定保护（hù）当（dāng）地的（de）企业。

 

玛雅：

国内医院进口医（yī）药、设备都是自主决定吗？不是国家统一配备？

 

李（lǐ）玲（líng）：

是。所以进口商都（dōu）是各（gè）个击破，只要搞定医院（yuàn）就行了。背后很多都是（shì）有（yǒu）背（bèi）景的人在（zài）运作，我们这么多（duō）年怎么呼吁都没人理。

 

玛（mǎ）雅（yǎ）：

已经形成（chéng）了利益集团。

 

李玲：

中国（guó）现在一个非（fēi）常大的问题是利益集团已经很强大，但是我们没有任何防（fáng）范利益集团的（de）措施（shī）。我在无数（shù）次会上（shàng）都提出这个（gè）问题（tí），没有人回答我。这种潜规（guī）则的结果是什么？你要（yào）为老百姓做事非常非常难，但是（shì）你要为（wéi）利益集团（tuán）做事很容易，有（yǒu）人会（huì）支（zhī）撑你。为（wéi）老百（bǎi）姓做事（shì），你博弈的是利益集团（tuán），对手十分强大（dà）。所以这（zhè）些年来，基本上做医改的（de）人都是“烈士”。

 

玛雅：

政府一（yī）旦被利益（yì）集团俘获，老百姓的利益就没人管了。

 

李玲（líng）：

这是（shì）最（zuì）大的危（wēi）害。

玛雅：求是网今（jīn）年2月刊登文章《医（yī）改要（yào）防止颠覆性错误》，指出医疗保险商业化是医改（gǎi）的（de）主要（yào）危险之一（yī），会导致医疗费用高涨、公平性下降（jiàng），带来经济和社会风险。现在政（zhèng）府把大病保险交（jiāo）付商业保险资本（běn）掌控，这个情况意味着什么？

李玲：这又一次（cì）说明利（lì）益（yì）集团（tuán）的强（qiáng）大和危害。大病保险交付（fù）商业保险（xiǎn）资（zī）本（běn）掌控，这件事涉及（jí）十几亿中国人的（de）利益，就这样不声不响、几乎毫无阻碍地给做实了。其实政府真想解决大病（bìng）保险问题，完全（quán）可以在社（shè）保内部想办法（fǎ），现在却是（shì）从社保基金（jīn）划拨资金，向商业（yè）保险机（jī）构购买大病保（bǎo）险。这造成两个问题：第一，多一个环节就多了一（yī）份（fèn）成（chéng）本；第二更甚，由于商（shāng）业（yè）保险（xiǎn）机构赚钱至（zhì）上，只想收取保（bǎo）费而不愿（yuàn）付钱，用社保的（de）钱向（xiàng）保险资本购买大病保险，就是拿人民（mín）的（de）钱（qián）向（xiàng）其进（jìn）行利益输送。去年国内的商业（yè）保险（xiǎn）收（shōu）到保（bǎo）费约1600亿元（yuán），仅报销（xiāo）了约500亿（yì）元，保命钱（qián）的大头变成了保险公司的利润。

 

美（měi）国的医保（bǎo）主要是（shì）靠商业（yè）保险，而美国医疗在西方国家中是最昂（áng）贵、最低效的（de）。当年希拉里领军（jun1）医改，发现美国（guó）商（shāng）业（yè）医疗保险公司征收的保（bǎo）费，仅（jǐn）三（sān）分之一（yī）用于病人报销，三分之二成了保（bǎo）险公司的（de）暴利。美国纪录片《医疗内幕》揭露其医保行业的黑幕，医保资本就是一群只（zhī）会收钱、见（jiàn）死不救（jiù）的吸血（xuè）鬼。美国现在（zài）已经开始削弱和摒（bìng）弃商（shāng）业医（yī）疗保（bǎo）险，而我们还在一味（wèi）学美国。老实说（shuō），中（zhōng）国国家治理的（de）一个大问题就是过（guò）多地学（xué）了一些美（měi）国的（de）简单动作，以程序正义掩（yǎn）盖实质（zhì）非正（zhèng）义（yì）——只（zhī）要程序正确，不（bú）管结果如何，你都拿我没办法。某种程度上，这就是政治无赖，会把我们带（dài）到沟里去（qù）。

 

四：为什么人的问题是一个根本的问（wèn）题（tí）

 

玛雅（yǎ）：

一盒格列卫在中国卖25000元，是（shì）通过什么渠道进（jìn）口的，为什么（me）价格会翻成这（zhè）样？既然印（yìn）度的仿制药这么便宜，我们为什么不从印度进（jìn）口呢？

 

李玲（líng）：

印度的（de）药（yào）没有通过（guò）我（wǒ）们国家食品药品（pǐn）管理（lǐ）局（jú）的批准。至于（yú）进口格列卫价格为什么会翻成（chéng）这样，这是非（fēi）常揪心的一件事。我跟一些跨国公司谈过，凭什么你们的（de）药在（zài）中国卖（mài）得那么贵？很多药专利期都（dōu）过了还卖那么贵？他说我可以（yǐ）降价（jià），但是在中国的（de）营（yíng）销成（chéng）本非常（cháng）高，因为你从来不给我量的优（yōu）惠。你给我量，我价钱就可（kě）以降，但你是一（yī）盒一（yī）盒买的，所以价就高。

 

你（nǐ）看英国的国家医（yī）疗服（fú）务（wù）体系（NHS），9%财政（zhèng）投入这么庞大的费（fèi）用，但医药费不到（dào）10%。我问他们管理部门（mén）是怎么控制的？他是以国家为（wéi）主（zhǔ）体全球采购，跟（gēn）全世界大的跨国企业谈。英国（guó）6000万人口（kǒu），他以量来换价（jià）：我6000万人的市场给（gěi）你（nǐ），你给我什么价？这实际上也省去了这些（xiē）药企的（de）流通成（chéng）本，药（yào）企（qǐ）还是赚的（de），就能（néng）接（jiē）受（shòu）这个价（jià）格。所以英国人用的是最好（hǎo）的药，价格又（yòu）很低。

 

玛雅：

以量换价，中国这么（me）大的需求量（liàng），我们什么价（jià）换不来？

李玲：

我们国家谁在算（suàn）这个账？现在是（shì）各省招标，一（yī）个省跟跨国公司是（shì）谈（tán）不（bú）下价（jià）的。中国30多（duō）个（gè）省市区，哪怕丢了你这个省他也不会降价，除（chú）非是以国家为主去和他谈（tán）。我跟（gēn）英国NHS前总（zǒng）裁谈，他都（dōu）不能理解（jiě）。他说，我6000万人（rén）的市场（chǎng）跟他们谈，谈成白菜价，你们（men）13亿人可以（yǐ）谈更好的价呀！你（nǐ）们这么好的（de）讨价还价的优势为什（shí）么不用？ Why not？过了一会儿又回来问，Why？

 

我感到非常悲哀，我们国家谁（shuí）在管这个（gè）事儿？谁在对老百姓的（de）健（jiàn）康负（fù）责？所以（yǐ）我们的治理体系要变，不能光说为人民（mín），要有切（qiē）实管事的机（jī）构。发改委30多个司局，真正涉（shè）及（jí）社会的只有社（shè）会发展（zhǎn）司，其他全是经济。但是（shì）你看国外的机构设置（zhì），民生是（shì）大头，经济（jì）是小（xiǎo）头。比如（rú）美国劳工部，十几万人，卫生和人口服务部也是（shì）巨大（dà）的。

 

玛（mǎ）雅（yǎ）：

从“格（gé）列卫”仿制药（yào）案，我（wǒ）们得到什么启示？

 

李玲：

得到的启示是，国家（jiā）要对老（lǎo）百姓的（de）医（yī）疗卫生负责，远远不是建立医（yī）保（bǎo）就完成了，何（hé）况我们现在（zài）医保水平还很低。需要做一个制度设（shè）计，从医疗、医（yī）药、医保（bǎo）全方位入手，几方面形成联动（dòng），才能为老百（bǎi）姓提供健康保障（zhàng）。现在北京的（de）人均医保水（shuǐ）平已经（jīng）超（chāo）过台湾了，北（běi）京（jīng）大概（gài）是（shì）7000元，台（tái）湾是5000元人民币。但（dàn）是台（tái）湾是高水平（píng）的免（miǎn）费医疗，北京很多进口药都不报销。为什么花钱多却不如（rú）台（tái）湾做得（dé）好？就是没有制度安排（pái），没有宏观把控，太多的钱浪（làng）费（fèi）了。

 

国（guó）家治理不能大（dà）撒把，以为只（zhī）要（yào）放开就好（hǎo），甚至不惜裸放。就像一（yī）家人（rén）过日子（zǐ），当家长的心（xīn）里得有数，钱要花在需要的地方。俗话说：吃（chī）不穷（qióng），穿不穷，计（jì）划不周事事穷。花钱没算（suàn）计（jì），一个（gè）家必垮（kuǎ）无疑。2014年（nián）发明的（de）这（zhè）个词（cí）——“任（rèn）性经济学（xué）”，不无调侃，但发（fā）展经（jīng）济当然不能信马由缰，走到哪是（shì）哪。现代经济要有计划、有规矩、有管理，我（wǒ）们的（de）决（jué）策者（zhě），包括参与政策研究的人，都应该好好想一（yī）想（xiǎng），现在老百姓最关心的是什么、最需要的是什么？要真（zhēn）下一番功夫去谋（móu）划，去管理，现（xiàn）在下的功夫远远（yuǎn）不（bú）够。

 

玛雅（yǎ）：

就像你说（shuō）的（de），关（guān）键就在用人（rén）。把思想好能力强（qiáng）的人放在社（shè）会建设的重要岗位上，以（yǐ）我（wǒ）们（men）体制的优势（shì）和力量，就能（néng）搬（bān）掉新的“四座大山”。

 

李玲：

所谓国家治理体系和治（zhì）理能力（lì）现代化，一个重要的内（nèi）容是社会建设。政府最该作为的（de）是在民（mín）生（shēng）领域，因为（wéi）市场在这里是失灵的，政府必须得管。现在各级政府都在搞经济，当然发展经济是（shì）搞（gǎo）好民（mín）生的基础，但在议事（shì）日程上民生（shēng）应当有更重要的地位。其实以中国政治体（tǐ）制的优势，医改根本就不难（nán）；难就难在没人管，空谈。

 

所以我说，反（fǎn）腐大快人心，抓民（mín）生才能真正获得人心。抓民生，医疗（liáo）是个好的突破口，我希望医疗可以（yǐ）作为新一届中央（yāng）的一个重点。不夸张地说，改革开放30多年，最大的副产（chǎn）品就是（shì）人都病了。生活方式、环境污染、食品安全、心理压力……方方面（miàn）面的（de）问题所致，人都病了。老百姓（xìng）现在最担心的就（jiù）是医疗，政府（fǔ）在（zài）这方面是（shì）可以大有作为的。如（rú）果能够让（ràng）老百姓看病（bìng）可以低费甚至（zhì）免费，就能大获人心。

 

2015年（nián）8月于北京（玛（mǎ）雅，凤凰卫视出版中心主（zhǔ）笔）

文章（zhāng）来（lái）源：凤凰卫视（shì）

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