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基于分级诊疗视角下的（de）县域（yù）医共（gòng）体构建初探（tàn）
来源 Source：昆明米兰和麦肯企（qǐ）业管理咨询有限（xiàn）公（gōng）司 日期 Date：2018-07-04 点击 Hits：4028
基（jī）于（yú）分级诊疗视角下的县域（yù）医共体构（gòu）建初（chū）探
浙江（jiāng）省（shěng）余姚市卫生和计划（huá）生育局，浙江余姚３１５４００
摘要：文章（zhāng）分析了县域医共体（tǐ）构建过程中存在的主要（yào）问（wèn）题，提（tí）出了构建对策（cè）和具体路径，并就（jiù）医共（gòng）体可持续发（fā）展
提出建议。
关（guān）键词（cí）：分级（jí）诊疗；县域医共（gòng）体；构（gòu）建对策
文献（xiàn）标识码（mǎ）：Ａ 中图分（fèn）类（lèi）号：Ｒ１９７．３ 文章编号：１００５－５９１６（２０１８）０１－００２２－０３
我国新医改的总体（tǐ）目标是建立（lì）覆盖城乡居民的基本医疗（liáo）卫生制度，为（wéi）群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务［１］。而实现（xiàn）这一目标的（de）关键路（lù）径是（shì）通过实（shí）施分级诊（zhěn）疗制度，组建（jiàn）县域医疗服务共同体（tǐ）（以（yǐ）下简称“医共（gòng）体”），推进医（yī）疗资源（yuán）整合共享，提供覆（fù）盖全生命周期的健（jiàn）康服务能（néng）力全（quán）面提升，形（xíng）成服务、利益（yì）、责任、管理、发展共同体，加快构建（jiàn）基层首诊（zhěn）、双向转诊、急慢（màn）分（fèn）治、上下联动的分级诊疗模式（shì）。
１ 县域医共体构建过程（chéng）中存在（zài）的问题
１．１ 内（nèi）部运行体制（zhì）缺乏（fá）同（tóng）一性缺乏经济利益同（tóng）一体做支撑的联合，医共体就是虚构的，这是社会主义（yì）政治经济学最简单的道理［２］。由于区域（yù）内医疗机构（gòu）财政来源（yuán）和各自行政归属（shǔ）不同，受（shòu）到不同层级（jí）约束（shù），加上有部分外在阻力的存（cún）在，造成各医疗机（jī）构（gòu）在管理体制、运行机制（zhì）和工作目标上存在（zài）明显（xiǎn）差异（yì），各医疗机构管理者关注自己的（de）利益增（zēng）长与（yǔ）发展，使得区域（yù）医（yī）疗服务实现统一（yī）管理（lǐ）的难度增（zēng）大，不利于各医疗机构可（kě）持续（xù）发展，无法（fǎ）实现为（wéi）群众（zhòng）提供更优质的医疗卫生服务。
１．２ 配套政策支（zhī）撑缺乏协（xié）同性一是没有稳定的财政投入机制。对医共体来说，能否持续（xù）健康发（fā）展，还（hái）需各级（jí）财政的主动参与和（hé）投入。按照（zhào）公（gōng）立医院改革的要（yào）求，地方政府要加大对基层医（yī）疗（liáo）卫生机构（gòu）综合改革的（de）投入（rù），多渠道化解（jiě）基层医疗（liáo）卫生机构的历史债务。如果筹资机制不（bú）完善，医共（gòng）体就会（huì）出现运（yùn）行效率低下甚（shèn）至解体的可能。二是没有（yǒu）完善的医保支持（chí）政策。医保（bǎo）制度与医保支付方式对居民就（jiù）医习惯、医疗卫生（shēng）服务体系（xì）建（jiàn）设有着非常显（xiǎn）著的影响［３］。目（mù）前，区（qū）域内（nèi）医疗（liáo）机（jī）构医疗（liáo）保险的付费方式不同，以总额预付（fù）为基础、多种付费（fèi）方式并存，不利于最
有效地使用医保资金（jīn），对于分级诊疗协作也没有明确的制（zhì）度（dù）支（zhī）持，引导（dǎo）居民（mín）形成合理就医习（xí）惯的（de）杠杆（gǎn）作用（yòng）有待进一步（bù）发挥。三是没有有效（xiào）的激励（lì）机制。公立医疗机构作为事业单位的（de）特有属性，决定了其分配实行的是（shì）绩效工资总量核定制（zhì）度，一定程度上造成了医务人员的工作惰性。而公立医院薪（xīn）酬制度改革虽已启动，但面临着诸多不确定因素（sù），如何有效调动医务（wù）人（rén）员的工作积极性依（yī）旧（jiù）面临挑（tiāo）战。
１．３ 医疗品质管控缺乏一致性医共（gòng）体内（nèi）不同医疗机构存在医疗水平、人力资源、管（guǎn）理水平（píng）、服务水平（píng）以（yǐ）及经济水平发展不均的（de）问题。县级医院与乡镇（zhèn）（街道）卫生院（yuàn）在业务（wù）流程和医护人员的（de）工作习（xí）惯上（shàng）都存在很多差异［４］。因（yīn）此，医共体内（nèi）不同医疗机构的业务整合（hé）尚（shàng）需一定的时日，不同级别医疗机构间的检验结果互认也存在一定的困（kùn）难。此外，因各医疗机构（gòu）功（gōng）能定位和级别不同，尚未（wèi）形成统一水（shuǐ）平的医疗操作规（guī）程和医疗质量标准，造成上下级医疗机构间的（de）基础医疗质量存在明显差距，医疗同质化水平亟待深化。
１．４ 区域卫生信息缺乏关（guān）联（lián）性目前（qián）区（qū）域卫生信（xìn）息平台条块现象明显，严重（chóng）影响数据信息在分级诊疗中（zhōng）的集中（zhōng）与利用。各级区（qū）域卫生信息平台采用不同的信息整（zhěng）合方式和信（xìn）息整合技术，数据信息集成难度大，由此产生数据质量（liàng）、数据（jù）共享、分析功能较差等问（wèn）题。在推（tuī）行分级诊疗的背景下，平台（tái）之间的（de）互联互通（tōng）是实现资（zī）源共（gòng）享的前提，但（dàn）目前同（tóng）级平台（tái）之（zhī）间接（jiē）入不够，部（bù）分上下级医疗机构未实现对接（jiē），导致（zhì）基于平台实（shí）现的数据共享、统计、分析功（gōng）能情况较差（chà）。
２ 县域医共体的构建对策
２．１ 县域医共体的构成模式和目标要求（qiú）县域医共体以几家县级医院分别为（wéi）牵头单位，联合其他县级（jí）医（yī）院及乡镇（街道）卫生院，组建若（ruò）干（gàn）个医共体（最（zuì）多不超过（guò）４个），实现（xiàn）医院—基层医疗卫生机（jī）构一体化运作（zuò），形成医（yī）共体内（nèi）纵向（xiàng）合（hé）作、医共体间横向互补和竞争的（de）高效运行机制（zhì）。医共体各成员单位机构（gòu）性质、人员编制性质（zhì）、基本功能定位、财政（zhèng）补偿政（zhèng）策、政府（fǔ）投入方式、财务独立核算主体（tǐ）可以（yǐ）不变。医共（gòng）体实行两级（jí）管理。在县级（jí）管理（lǐ）层面，成立县域医共体管理（lǐ）委员会，负责医共体总体发展规划、重大项目（mù）实施（shī）、财政投入、运营发展等的组织领导和指（zhǐ）导协（xié）调工作。在医共体（tǐ）管（guǎn）理层面，成立由牵头医院院长任理事长、各成员单（dān）位主要负责人等共同（tóng）组成的理（lǐ）事会（huì），作为医共体的决策机构，负（fù）责医（yī）共体（tǐ）的发展规划制定、资源（yuán）调（diào）配、人员（yuán）培养、财务预（决）算、收益分（fèn）配等重大事项（xiàng）的决策管理（lǐ）。理事会下设办（bàn）公（gōng）室，并实（shí）体（tǐ）化运作，承担医共体（tǐ）的日常事务（wù）管理［５］。建（jiàn）立（lì）县域医共体的目（mù）标（biāo）要求（qiú）是整合县（xiàn）域内（nèi）医疗（liáo）卫生资源，实施（shī）集（jí）团化运（yùn）营管（guǎn）理（lǐ），着力完善县级（jí）医院、乡镇（街道）卫生院的组织管理模式、运行机制和激励约束机（jī）制（zhì），形成医（yī）院（yuàn）与基层结合、医疗与（yǔ）医保结合、医疗与预防（fáng）结合（hé）的医（yī）疗服务新模（mó）式，为群众提（tí）供从预防、质量（liàng）、康（kāng）复和医（yī）养等连续、协调、优质（zhì）的医（yī）疗（liáo）卫生服（fú）务，最终实现医改三个重点指标即住院县域内就诊率９０％、门诊基层就（jiù）诊率６５％、向（xiàng）下转（zhuǎn）诊人数同比（bǐ）增（zēng）长（zhǎng）率１０％以上的（de）目（mù）标。医共（gòng）体内（nèi）强调合作，突出共赢，寻求长期共（gòng）同发（fā）展利益（yì）［６］。
２．２ 县域（yù）医共体的（de）构建（jiàn）路径
２．２．１ 促进医疗资源均衡化。县域医共体牵头医（yī）院要持（chí）续深（shēn）化（huà）与城市三甲医院（yuàn）的合作，积极培育自身优势学（xué）科，提升自身（shēn）综合服务（wù）能力，落实“大病不出县”守（shǒu）门人职责。同（tóng）时，为每个（gè）基（jī）层（céng）成员单位（wèi）配置一（yī）个医疗团队，明确固定帮扶（fú）时（shí）间，并与基层医（yī）疗卫（wèi）生机构联建特色专科。通过（guò）下派业务骨（gǔ）干到成员单（dān）位挂职副院长（zhǎng）或科主任职务，以及运用新媒体（tǐ）创新“县级医（yī）院＋乡镇卫生院（yuàn）＋村卫生室”的在线（xiàn）指（zhǐ）导帮带机制等（děng）措施提升基层（céng）医疗服务能力。
２．２．２ 促（cù）进（jìn）品质（zhì）管控（kòng）均衡化。在（zài）临床检验中心、医学影像、心电图会（huì）诊等县域资源共享（xiǎng）中心（xīn）的（de）基础上，鼓（gǔ）励牵头医院建（jiàn）立消毒供应（yīng）、后勤服务等（děng）资（zī）源共享次中（zhōng）心，提（tí）高（gāo）卫生资源利用效（xiào）率（lǜ）。依托牵（qiān）头医（yī）院制定统（tǒng）一的质量评（píng）价（jià）标准，落实医（yī）疗（liáo）质量检查和培训，提高诊疗服务同质（zhì）化水平。打通（tōng）牵头医院和基层成员单位（wèi）的双向（xiàng）转诊渠（qú）道，建立（lì）下转（zhuǎn）激励机制，真正做（zuò）到“基（jī）层首诊（zhěn）、双向转诊、急慢（màn）分（fèn）治、上下联动”的分级诊疗。
２．２．３ 促进健康管理均衡化。组（zǔ）建以家庭医生为核心、专（zhuān）科（kē）医师提供技术支持的（de）签约服务团队，推进家庭医（yī）生签（qiān）约服务，负（fù）责提供约（yuē）定的（de）基本医（yī）疗、公共卫生和健康管理（lǐ）服务。组建社（shè）区健康管理团队，推进对高血压（yā）、糖尿病等慢性病防、治、管整体融合发展，实现慢（màn）病、常（cháng）见病在基层（céng）就（jiù）诊的（de）比例（lì）逐年提高。同时，探索将疾病（bìng）预防控（kòng）制、妇幼保（bǎo）健等（děng）公共卫生服务资源下沉到各医共体，与家庭（tíng）医（yī）生（shēng）服务团队紧密协作，强化（huà）预防为主、防治（zhì）结合（hé）。
２．２．４ 促进财（cái）政投入均（jun1）衡化。在保持医（yī）共体内各医疗卫生机构的财政补（bǔ）偿（cháng）政策按各自的补（bǔ）助机制不变的（de）前提（tí）下，落实对公立医院的（de）６项投入责任。同时，逐步偿还和化解医共体成员单位现有债务。根（gēn）据医共体建（jiàn）设（shè）需要，设立（lì）专项补助资（zī）金支持优质医（yī）疗资源下沉，加强基层现有在职（zhí）医（yī）务人员学历提升、进修、培训、培（péi）养，强化区（qū）域卫生信息（xī）平台建设（shè）。探索（suǒ）建立专项补助与（yǔ）付费购买相结合、资金补（bǔ）偿与服务绩效相（xiàng）挂（guà）钩的基层医疗卫生（shēng）机构（gòu）补偿新（xīn）机制。
２．２．５ 推行医保管理（lǐ）一（yī）体化。进一步（bù）提高通（tōng）过（guò）双（shuāng）向转诊患者就医报销比例，引导建（jiàn）立分级诊（zhěn）疗就医秩序。根（gēn）据（jù）医共（gòng）体内医疗机（jī）构上年度人（rén）头（tóu）费用指标，综合上年（nián）实际发生数、同类同级别医疗机构（gòu）平（píng）均水平、统筹（chóu）基金收入等因素确（què）定（dìng）医保年（nián）度付费指标，分别打包给各医共体，超支分（fèn）担、结余分享，结余（yú）分享资（zī）金经考核后由医共（gòng）体留用（yòng）。在医保（bǎo）总额预付的基础上（shàng），针对不（bú）同医疗服务特点，逐步推进医保支付方式分类改革，促进医（yī）共体主动控制医疗服务成本（běn），切实减（jiǎn）轻群众就医负担。
２．２．６ 推行人员管理（lǐ）一体化（huà）。创新人才流动机制，落实（shí）编制备案制管理，所有卫技人员由医（yī）共体统一招聘、统一培训、统一（yī）使用、统（tǒng）一管理，优先满足基层医疗机（jī）构岗（gǎng）位需求（qiú）。牵头医院可根据（jù）工（gōng）作需要对基层医（yī）疗机构医务人员在同一（yī）医共体成（chéng）员单位间进行合理调配，发挥人力资源的最大效能。牵头（tóu）医院设（shè）置一定比例流动送（sòng）医岗位，用于（yú）派驻（zhù）到各成员单位开展（zhǎn）帮扶工作；成（chéng）员单位（wèi）设置（zhì）一定比例的（de）流动送（sòng）培（péi）岗位，用于派送到牵头医院进修和轮训。医（yī）共体依法行使内部人（rén）事管理、机构和岗位设置（zhì）、薪酬分配（pèi）等自主权。
２．２．７ 推行（háng）经济管理（lǐ）一体化。建立医共体内（nèi）“科室联（lián）建”机制，产生的增量（liàng）收益各方合理分（fèn）配。按（àn）照“带量采（cǎi）购、以量换价（jià）、成（chéng）交（jiāo）确认”原则产生（shēng）的（de）药（yào）品实际采购价格（gé）低于药品实际销售（shòu）价格的差额部分，由医共体按季（jì）度（dù）上缴财政专户，每（měi）季度由（yóu）财（cái）政全额返回医共体后允（yǔn）许再（zài）分配。按照上级人社部门统一部署，开展公（gōng）立医院薪（xīn）酬制度改革。
２．２．８ 推行卫生信息一体化。强化健康信息（xī）基础设施（shī）建设，建设（shè）区域共享型卫生信息化平台，实现院前预防（fáng）、院中诊疗、院间（jiān）转诊、院后（hòu）康复的全程连续闭环的医疗（liáo）健康（kāng）服务。利用信息系统推动医疗服务流（liú）程再造。发挥远程会（huì）诊中心（xīn）和（hé）“云诊（zhěn）室”等远程医（yī）疗作用，依托牵头医院（yuàn）医疗资（zī）源为患者提供病情分析（xī）、疾病诊断、诊疗方案确（què）定等服务（wù）。以高血压（yā）、糖（táng）尿病等常见慢中国农村卫生事业管理２０１８年１月第３８卷第１期 ２３性（xìng）病为切入点，推广“互联网＋慢病管理”模式（shì）。
３ 县域（yù）医共体的（de）发展建议
３．１ 坚持政府主导，健全医共体配套政策县（xiàn）域医共体的健康（kāng）发展离不开政府主导。政府应（yīng）把医共体的建设纳入深化（huà）公立医院改（gǎi）革的大格局、大系统中统筹考虑，在成功组建（jiàn）医共体（tǐ）后（hòu），进一步完善（shàn）管（guǎn）理体制和（hé）治理机制，建立一套体现各方利益（yì）诉（sù）求、能够形成（chéng）参与激（jī）励的支撑（chēng）“机制”［７］，为实现区域（yù）内的整体规划和（hé）统筹管理奠定制度基础。同时（shí），需（xū）要政（zhèng）府相（xiàng）关职能部门出（chū）台（tái）配套政（zhèng）策保障（zhàng），财政（zhèng）、物价、人事（shì）、医保等多（duō）方（fāng）联动。落实医（yī）保配套政策支持。以总额预付（fù）为前提（tí），稳妥推进医保支（zhī）付改革，阶梯（tī）式设置医共（gòng）体（tǐ）内不同医（yī）疗机构的（de）住院起付标准和报（bào）销比例，真（zhēn）正发挥医保政策经济杠杆作用。强化（huà）政府投入保障政策。进（jìn）一步加大（dà）对（duì）医共体建设的投入和经费保障，持续（xù）改善县级公（gōng）立医院（yuàn）和乡镇（zhèn）（街道）卫生院（yuàn）设施（shī）、设备条（tiáo）件（jiàn）和财政支持力（lì）度，保障公立医疗机（jī）构的持续发展（zhǎn）。实行差异（yì）化医疗服（fú）务价（jià）格政策。推进医疗服务价格改革，进一步拉开不（bú）同等级医（yī）疗卫生（shēng）机构的门诊挂号费、检查费和手术费等方面的价格差距，引导老百姓多在基层医疗（liáo）服务机构就医，杜绝小病（bìng）大治。
３．２ 强化（huà）分级诊疗，构建居民就医新模式要整合区域医（yī）疗（liáo）卫生（shēng）资源，推动（dòng）医共体内（nèi）各级医疗卫（wèi）生机构切实落实各自的（de）功（gōng）能定位，形成（chéng）自上而下的（de）分层（céng）次协作服务（wù）方式，实现首诊在基层（céng）、大病（bìng）到医院（yuàn）、康复回社区的（de）分级（jí）诊疗新体系。要（yào）推（tuī）进基（jī）层医疗卫生机构差异化发展。借助医共体牵头医院的人才技术帮扶，结合（hé）地方疾病谱和自身（shēn）优势努（nǔ）力打造特色专科，形成（chéng）品牌效应，赢得群众信任，引导居民（mín）首（shǒu）诊在基层。要促（cù）进县级医院减量（liàng）提质（zhì）。完善县级医院与（yǔ）省市三甲医院合作办医目标管理机制，重（chóng）点提升疑难（nán）复杂疾病诊治能力，提升区域内就（jiù）诊率。通过预约诊疗、建（jiàn）立双（shuāng）向转诊绿色通道等措施，推动群众（zhòng）科学、方便就医。同时，要着力加强医共体内部管理、运（yùn）行机制改革，消除不同层级医疗卫生机（jī）构（gòu）在经营与管理、利益与目标的分歧［８］，建立起（qǐ）收益分享（xiǎng）、风（fēng）险共担的利益捆绑机制（zhì），让上级医院（yuàn）、基层医疗卫生机（jī）构和患（huàn）者（zhě）在分级诊疗就医（yī）模式中实现（xiàn）共（gòng）赢。
３．３ 突出健康管理（lǐ），提升群众健（jiàn）康获得（dé）感党的十九大报（bào）告提出，要完善国民健康政策，为人民群（qún）众提供全方位、全生（shēng）命周期的健康服务。医共体首先要在（zài）办医理念上实现从（cóng）“以（yǐ）治病为中心”向“以健康为中（zhōng）心”转变，在不断（duàn）提（tí）升（shēng）医疗服务水平的基础上，拓展（zhǎn）医疗服务（wù）内涵，更加注重健（jiàn）康管理。以加强预防少生病为（wéi）服务（wù）导向，突出预防为主、防治（zhì）结合，充分发挥中医药（yào）在防病治（zhì）病中的独特优（yōu）势（shì），注（zhù）重居民健康监（jiān）测和慢性（xìng）病的预防与管（guǎn）理，真正承担起区域内治疗、预防（fáng）、健康教育、康复、保（bǎo）健、计划生（shēng）育指导等各项（xiàng）医（yī）疗和公（gōng）共卫生职能。医共（gòng）体牵头医院要（yào）主动下（xià）沉（chén）优质（zhì）医疗资源，做强基层医疗卫（wèi）生（shēng）机构（gòu），实现（xiàn）“关口前移，落实预防”，真正把签约居民的健康管好，提升居民疾病防控、有（yǒu）序（xù）就医（yī）的观念，让家庭医生（shēng）真正成为百姓（xìng）的健康守门人。同时，在评价医（yī）共（gòng）体管（guǎn）理绩效时应（yīng）加（jiā）入更多的关于居民（mín）健康产出、居民满意度、居民人均期望（wàng）寿（shòu）命的健康指（zhǐ）标，引导医（yī）共（gòng）体（tǐ）树立（lì）“让百姓少生（shēng）病、不（bú）生病（bìng）、病有所医”的医（yī）改目标，真正建立（lì）起（qǐ）“健（jiàn）康（kāng）共同体”，实现健康的共建共享［９］。
３．４ 强化行业监管，完（wán）善考核评（píng）价机制根据医共体（tǐ）建设的实际情况，做好（hǎo）管（guǎn）理（lǐ）工作，提升管理水平（píng）。通过引入第三方考评（píng）机制，组建（jiàn）专家考评团（tuán）队，加强对医（yī）共体的绩（jì）效考核，突出县域就诊率、基层就诊率和（hé）下转率提升（shēng），以及医共体公共卫生职（zhí）责履行、年人均（jun1）就医次数和费用控制、双向转诊比例（lì）、运行（háng）绩效、医务（wù）人员廉洁从医（yī）、服务质量（liàng）和社会满意度等考核指标，对不（bú）同成员（yuán）单位（wèi）绩效实行分级分类考核评价（jià），考核结果作为财政补助、绩效工资总额（é）核定的（de）重要依据，与干部（bù）任用和院长薪酬挂（guà）钩，以此来加强行业监管，促进医共体建设可持续发（fā）展。
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作者简介：黄胜利（１９７０－ ），男（nán），浙（zhè）江余姚市人，大学毕
业，主治医师，从事医改政策研究和医政管理工作。
（收稿日期：２０１７－１０－１５）